交通事故

後遺障害の等級認定

等級認定手続から異議申し立てまで、しっかりサポート・アドバイスします。

後遺障害の等級認定とは

後遺障害の等級認定とは、自賠責保険会社や任意保険会社が、損害保険料率算出機構という機関が設置する調査事務所に対して書類を提出し、後遺症の有無及びその等級を認定してもらう手続になります。

等級認定の申込方法・申込みパターン

1.加害者請求が行われた場合

加害者が被害者に対して賠償金を支払い、その後に、加害者が自賠責保険会社に対して保険金請求をすることを「加害者請求」といいます。
この場合には、自賠責保険会社が、調査事務所に対して関係資料を提出し、等級認定をしてもらうという流れになります。
認定結果は、申請をした自賠責保険会社に通知され、自賠責保険会社は、認定結果をもとに加害者に保険金を支払うことになります。

2.被害者請求が行われた場合

被害者が直接自賠責保険会社に対して保険金請求をすることを「被害者請求」といいます。
この場合にも、やはり自賠責保険会社が、調査事務所に対して関係書類を提出し、等級認定をしてもらうという流れになります。
認定結果は、やはり申請をした自賠責保険会社にまず通知され、その後、自賠責保険会社から被害者に対して結果が告知されることになります。

3.事前認定手続が行われる場合

加害者側に任意保険会社がついている場合、通常は、任意保険会社と被害者とで示談交渉が行われます。
そして示談が成立すると、任意保険会社は被害者に示談金を支払い、その後、任意保険会社から自賠責保険会社に対して保険金請求がなされます。
これは、本来ならば自賠責保険によって賠償されるべき部分についても任意保険会社が立替払いしているため、その部分を自賠責保険会社に請求するという流れです。
このような流れの場合、後々の自賠責保険会社への請求をスムーズに行えるように、あらかじめ任意保険会社のほうで、調査事務所に対して関係書類を提出し、等級認定をしてもらうことになります。これを「事前認定」といいます。
認定結果は、申請をした任意保険会社にまず通知され、その後、任意保険会社から被害者に対して結果が告知されることになります。

等級認定の審査方法

等級認定の審査方法は、もっぱら書面審査が中心になります。大量の事務を迅速に処理するためです。
そのため、被害者の症状等についての細かな事情を当初の提出資料のみから判断することは困難な場合が多く、時に不適切な判断がなされる場合もあります。

等級認定の各申込方法のメリット・デメリット

「1.加害者請求が行われた場合」というのは実務上ほとんど想定できないので、主に
「2.被害者請求」と「3.事前認定手続」について説明します。

1.被害者請求のメリット・デメリット

メリット
・等級認定を主導的に行える。提出書類も自分で選べ、提出された書類を把握できる。
・等級認定の過程も把握できる。

デメリット
・手続を全て被害者本人が行わなければならないため、面倒である。

2.事前認定のメリット・デメリット

メリット
・任意保険会社が提出書類の用意をしてくれるので、被害者側の負担が少ない。

デメリット
・等級認定を主導時に行えず、提出書類の把握も困難である。
・人保険会社側の意見書等、被害者に不利な書類が提出される可能性がある。

異議申立てとは

異議申立てとは、損害保険料率算出機構の後遺症の等級認定に不服がある場合に、調査事務所に対して不服申立てを行うことです。
後遺症の等級認定はもっぱら書面のみで審理されるため、時に不適切な判断がなされる場合もあります。
そのため、認定の理由に納得できない場合、異議申立てを行うことを積極的に検討すべきです。
異議申立ては、理由を記載した異議申立書、医師の追加診断書等の医証(医学的証拠)を調査事務所に提出して行います。

異議申立てのポイント

1.等級が下がることはない(不利益変更の禁止)!

異議申立てをしても、以前より等級が下げられることはありません。
異議を出した人に不利益な判断をしてもよいということになれば、異議申立てをすることを躊躇してしまうからです。 

2.新たな医証を用意できるかが最も重要!

異議申立てで審理されるポイントは、もっぱら「身体に残った症状はどのようなものか?」という医学的な点です。
したがいまして、異議申立てにおいて重要なことは、後遺障害に該当しなかった理由や等級認定が低くなった理由を正確に理解し、その理由を覆す新しい医証(医学的な証拠)を補うことにあります。
異議申立てにおいて、よく、新たな医証を提出することなく異議申立書だけを提出し、加害者の対応への不満や現在の健康状態等を一生懸命訴えるケースがありますが、それではほとんど(というより全く)意味がありません。
具体的な症状を主張し、その症状の存在を裏付けるだけの医証をどれだけ揃えられるか、ここが肝心なポイントなのです。

3.回数に制限はない!

異議申立てに回数制限はありませんので、何度でも申し立てることが可能です。
医証の準備には時間や費用がかかることが多いので、新しい医証ができた段階で1回目の異議申立てをし、
認められなかった場合はその理由を分析して新たな医証を準備し、2回目の異議申立てを行うというやり方も可能です。

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